腹痛腹胀（精选三篇）

腹痛腹胀（精选三篇）

腹痛腹胀 篇1

患者, 52岁, 绝经2年, 于2008年3月17日在手术台上因术中发现盆腔包块转入妇产科。患者于2008年3月9日因腹胀半月, 上腹痛1周收入我院消化内科住院治疗。患者既往月经规律, 绝经后无阴道流血及阴道排液史。半月前无明显诱因出现全腹胀, 不伴腹痛, 1周前患者无明显诱因出现持续性上腹隐痛, 余无不适, 一直未治疗。3月6日来我院行胃镜检查提示糜烂性胃炎 (Ⅰ级) ;腹部B超检查提示:①胆囊息肉;②肝、胰、脾、双肾超声检查未见异常;③腹水。既往体健。体格检查:T 37.3℃, P 76/min, R 18/min, BP 140/78 mmHg。皮肤巩膜无黄染, 皮肤无瘀点、瘀斑, 无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未闻及异常。全腹膨隆, 腹围85 cm, 未见肠型及蠕动波。全腹压痛, 无反跳痛及肌紧张, 腹壁无揉面感, 可扪及多个皮下结节, 最大直径约2 cm, 质韧, 不活动。肝区及剑突下无压痛。移动性浊音阳性, 肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查:血常规:WBC 4.81×109/L, RBC 3.54×1012/L, Hb 89 g/L, HCT 28.3%, PLT 395×109/L, E 0.05, N 0.682, L 0.22, M 0.048。肾功能、生化、尿、粪便常规均正常。肿瘤标记物:AFP 1.40 μg/L, 铁蛋白 (Fer) 35.1 μg/L, CA125 14.3 KU/L, CA15-3 22.44 KU/L, CA19-9 30.50 KU/L, CEA 13.3 μg/L。消化内科入院诊断考虑:慢性胃炎;结核性腹膜炎?腹腔内肿瘤?

入院后予抑酸、对症治疗。查血沉:90 mm/h。结核抗体:结核杆菌LAM抗体、结核38 KDa抗体阳性, 结核16 KDa抗体阴性。肝功能:白蛋白 (A) 30.5 g/L, A/G为0.72, 余正常。3月9日行腹腔穿刺, 落空感明显, 未能抽出腹水。3月10日再次行腹腔穿刺, 抽出黄色胶冻状腹水约30 ml, 腹水常规检查提示:WBC (++) , RBC (++) 。请肝胆外科会诊后考虑诊断:①腹膜假黏液瘤?②结核性腹膜炎?③腹腔内肿瘤?后转入肝胆外科于3月17日行腹腔镜探查术。

术中见胆囊与大网膜粘连紧密, 腹腔及腹壁可见大量黄色胶冻样结节, 盆腹腔内可见大量黄色胶冻样腹水, 吸引器吸出部分腹水后见右下腹近盆腔处可见一10 cm×8 cm×8 cm包块, 有胶冻样液体流出。患者盆腔包块明显, 考虑原发灶来源于盆腔可能性大, 请妇产科手术台上会诊考虑:腹膜假黏液瘤;卵巢癌?手术台上转妇产科。术中冰冻病理切片检查提示:右侧卵巢及腹膜黏液性肿瘤。因大网膜明显增厚, 表面密布黏液结节, 大网膜与胃、横结肠、胆囊、肝致密粘连, 无法完整切除, 行全子宫加双侧附件加阑尾切除术, 并尽可能切除病灶, 并予大量温热的5%葡萄糖液反复冲洗盆腹腔, 于右下腹麦氏点戳孔放置一单腔引流管于盆腔。 术后予抗感染、止血、支持及对症治疗。病理检查结果:播散性腹膜假黏液瘤, 考虑来自阑尾, 阑尾黏液性囊腺瘤;子宫、双侧附件播散性腹膜假黏液瘤。

2 讨 论

李力 (妇产科主任医师) :患者为绝经后女性, 主因腹胀半月, 腹痛1周入院, 患者经过2次转科、经过手术才明确诊断, 诊断有一定难度, 我们对此病例分析和讨论, 总结在诊疗过程中的经验, 以期进一步提高诊治水平。

刘重阳 (消化内科副教授) :患者因腹胀、腹痛入院, 无潮热、盗汗、消瘦, 无粪便性状改变, 尿液检查无异常。查体心肺无异常, 腹部膨隆, 腹壁无揉面感, 可扪及多个皮下结节, 最大直径约2 cm, 不活动, 全腹压痛, 腹水征阳性。根据胃镜、B超检查诊断慢性胃炎、胆囊息肉明确, 入院后在我科给予抑酸、对症治疗, 症状无明显好转。患者B超检查提示腹水, 查体腹水征阳性, 腹腔穿刺第1次未能抽出液体, 第2次抽出少量黄色胶冻样腹水。腹水常规检查提示WBC (++) , RBC (++) 。腹水原因不明, 导致腹水的原因主要有:心功能不全、肝脏疾病、肾脏疾病、消化道肿瘤、卵巢肿瘤、结核性腹膜炎、结缔组织疾病等。患者无心脏病的病史及体征, 不支持心功能不全引起的腹水;患者肝功能除白蛋白稍低外均正常, 肝脏B超检查未见异常, AFP正常, 胃镜检查未见食管静脉曲张, 也不支持肝脏疾病引起的腹水;患者肾功能正常, 无少尿、血尿等症状, 肾脏B超检查也无明显异常, 无水肿, 也不支持肾脏疾病引起的腹水;患者无潮热、盗汗等结核中毒症状, 腹部触诊无揉面感, 腹水呈胶冻样, 不太支持结核性腹膜炎的诊断, 但查血沉明显升高, 结核38 KDa抗体阳性, 结核诊断不能完全除外;患者也没有明显结缔组织疾病的表现, 且结缔组织疾病多引起多浆膜腔积液, 故目前暂不考虑。而且上述几种疾病的腹水多为浆液性, 而此患者为胶冻样腹水, 不太支持上述诊断。胶冻样的腹水比较少见, 考虑可能为胃肠道或卵巢的黏液性肿瘤脱落于盆腹腔种植发生, 有报道腹膜假黏液瘤为黏液性腹水, 但腹膜假黏液瘤临床少见。患者腹水明显, 诊断不清, 考虑盆腹腔肿瘤可能性大, 有手术探查指征, 于是建议转至肝胆科, 行进一步诊治。

谢斌 (肝胆科主治医师) :患者于3月11日转入我科, 根据患者病史、体征及抽出腹水的性状, 诊断首先考虑腹膜假黏液瘤可能性大, 结核性腹膜炎不能完全除外。腹膜假黏液瘤是一类少见的、以腹腔内充满大量黏液性腹水为特征的病变, 女性患者多伴有卵巢和阑尾的黏液性肿瘤, 且卵巢病变比阑尾更突出, 患者腹水性状比较符合其诊断, 术前行妇科B超检查可能对诊断有所帮助。患者诊断不明, 有手术指征, 无明显手术禁忌证, 于3月17日行腹腔镜探查术, 根据术中情况诊断考虑腹膜假黏液瘤可能性大, 同时因为右下腹近盆腔处见明显包块, 也可能为卵巢癌盆腹腔转移, 与我科无明显关系, 故转至妇产科。

刘强 (妇产科主治医师) :手术台上会诊时见腹膜增厚、不平, 有多个直径约0.2～1.0 cm大小结节, 盆腹腔见大量胶冻状液体;子宫正常大小, 前壁下段与膀胱粘连, 右侧卵巢见一大小约10 cm×8 cm×8 cm包块, 可见胶冻状液体流出, 子宫表面、膀胱浆膜、双侧输卵管、阔韧带、左侧卵巢表面、结肠及小肠表面均可见黏液状小结节附着;阑尾水肿增粗, 直径约1.5 cm, 可见黏液结节;大网膜明显增厚, 表面密布黏液结节, 大网膜与胃、横结肠、胆囊、肝致密粘连。术中冰冻病理切片也证实诊断。行全子宫加双侧附件加阑尾切除术, 并尽可能切除病灶, 大网膜因与胃、横结肠、胆囊、肝致密粘连, 无法分离、切除。根据术中情况及冰冻结果、术后石蜡切片病理结果, 诊断腹膜假黏液瘤明确, 原发灶考虑来源于阑尾, 此病易复发, 预后不佳。

李力 (妇产科主任医师) :腹膜假黏液瘤少见, 主要表现为腹腔内充满大量黏液性腹水, 又被称为“胶冻腹”。女性罹患腹膜假黏液瘤的患者多伴有卵巢和阑尾的黏液性肿瘤, 且卵巢病变比阑尾更突出, 所以传统上一直认为腹膜假黏液瘤是卵巢肿瘤的继发性病变, 将其归属于妇科肿瘤的范畴。近年来, 随着病例积累的增多和研究的深入, 对其原发部位、尤其是病变性质的认识以及治疗与预后的探讨有了一些新的研究进展。目前认为腹膜假黏液瘤绝大多数起源于阑尾的黏液上皮增生或肿瘤, 随着阑尾的黏液积聚压力升高, 管腔扩张、破裂或穿孔, 使黏液和肿瘤性上皮成分溢出;溢入腹腔的黏液上皮不断增生并产生大量黏液引起腹膜假黏液瘤。在女性患者, 病变常同时累及卵巢。腹膜假黏液瘤目前无诊断金标准, 故术前诊断困难, 多为术中明确诊断。女性患者超声和CT检查常提示盆腹腔囊实性包块, 伴或不伴有腹水, 易诊断为卵巢肿瘤, 很少提示腹膜假黏液瘤。超声检查的典型征象为无流动性回声区伴多发的均质半实性肿块沉积征, 以及肝脾边缘的扇形压迹同时伴有腹膜的种植, 黏液性小泡较罕见。盆腹腔的CT检查常表现为大量的脂肪密度的黏液性腹水取代了小肠和正常的网膜脂肪, 其他特征性改变包括网膜增厚, 小肠表面多分隔病变, 肝、脾边缘扇形压迹及波浪形钙化。由于此病少见, 患者主要表现为腹胀, 就诊于消化内科, 术前未行妇科B超或盆腹腔CT检查。引起腹水的原因主要包括结核性腹膜炎、胃肠道肿瘤、盆腔肿瘤、恶性腹膜间皮瘤等, 术前完善检查、相关科室会诊对诊断会有一定帮助。

郭建新 (妇产科副主任医师) :腹膜假黏液瘤以腹腔和盆腔大量而广泛的黏液积聚、同时混合有不同程度增生的黏液上皮为特点。阑尾病变常表现为黏液腺瘤, 富含大量胶冻样黏液, 有极少量的上皮成分, 异型性轻微, 有时阑尾的外观变化并不明显, 需要待充分取材后才能在镜下找到病变。女性患者合并的卵巢肿瘤体积比阑尾大, 呈多房囊性, 富含黏液, 大体上很像卵巢常见的原发性黏液性肿瘤;镜下常具有与上述阑尾相似的病变, 二者免疫组织化学表型也相同, 但有时很难与卵巢原发性黏液性肿瘤鉴别, 甚至需要待阑尾切除后仔细检查才能诊断。手术中除可见大量的黏液性腹水外, 多伴有阑尾和单侧或双侧的卵巢病变。由于腹腔内的黏液和细胞黏附性较差, 受重力等因素综合影响, 在腹腔内移动随机再分布, 所形成新的病灶多集中于腹水吸收部位 (如大小网膜、膈下) 、腹腔低垂部位 (如直肠前凹、盆腔脏器、结肠周围、肝后间隙) 和腹腔相对固定部位 (如胃的幽门、回盲瓣周围、Treitz韧带以及直肠乙状结肠交界处) , 而胃肠道等蠕动比较活跃的部位表面则不易定植。阑尾的病变肉眼常不明显, 或与腹腔黏液融合难以分辨, 或因穿孔隐匿黏液破出后局部病变变小而容易被忽略。卵巢的肿瘤通常较突出, 有时体积巨大, 多为双侧, 单侧者以右侧多见, 肿瘤常有包膜外受累, 含大量黏液。此患者术中情况与腹膜假黏液瘤表现相符, 依靠术后病理检查得以证实。

何渝军 (普通外科副主任医师) :目前对于腹膜假黏液瘤的治疗尚无统一标准。尽管大多数腹膜假黏液瘤临床进展缓慢, 很少发生浸润和转移, 但是由于黏液可以充满整个腹腔, 最终也可造成患者衰竭。此外, 仍有少数病变转化为恶性或呈恶性病程。因此对腹膜假黏液瘤患者仍应积极治疗。外科肿瘤细胞减灭术和阑尾切除术是腹膜假黏液瘤的基本治疗方式。手术切除的彻底性直接影响预后, 尤其是对肿瘤较小且没有转移的患者, 完全的外科肿瘤细胞减灭术可以明显改善预后。值得注意的是, 一些经历过手术的腹膜假黏液瘤患者, 肿瘤常黏附在破损的肠管表面, 彻底清除很困难, 再次手术时容易造成肠瘘也可直接影响预后。术后化疗的疗效尚有待于证实。给药途径和手术彻底性直接影响疗效。Mayo Clinic中心的资料显示经腹腔注入给药优于系统化疗。有研究表明术后联合腹腔高温灌洗治疗在改善患者长期生存率和局部肿瘤的控制上有一定作用。也有资料显示化疗并不改善存活率。腹膜假黏液瘤的复发率相当高, 其中50%发生于2～5年之内。术后病理为良性和中间型的患者进行完全瘤细胞减灭术后, 5年生存率可分别为86%和50%, 而未能进行完全瘤细胞减灭术的恶性患者, 5年、10年生存率仅为20%和0。

李力 (妇产科主任医师) :腹膜假黏液瘤是一类以大量黏液性腹水和广泛腹腔种植为特征的临床综合征, 临床少见、复发率高、预后差、术前诊断率低。该患者术前腹穿抽出少量胶冻样腹水, 术中明确诊断, 并尽可能地切除病灶治疗, 但因此病本身复发率高, 且术中腹腔内黏液结节与周围组织粘连致密, 无法完全切除, 术后预后可能较差。通过对此病的讨论, 使我们对这个疾病有了一定认识, 以后再次遇到类似患者时能考虑到这个疾病, 并完善相关辅助检查, 作出正确的诊断和治疗。

3 后 记

成人腹胀腹痛是什么原因 篇2

(1)胃部疾病：常见于慢性胃炎、胃溃疡、胃下垂、胃扩张及幽门梗阻等。

(2)肠道疾病：常见于肠结核、痢疾、肠梗阻及习惯性便秘等。

(3)其它：胃肠神经官能症。

2.肝、胆与胰腺疾病

如急、慢性肝炎，肝硬变，慢性胆囊炎，胆石症及胰腺炎等。

3.腹膜疾病常见于急性腹膜炎、结核性腹膜炎等。

4.心血管疾病常见于心力衰竭、肠系膜动脉硬化症、肠系膜动脉梗塞等。心绞痛和心律失常亦可反射性地引起腹胀。

5.急性感染性疾病如败血症、重症肺炎及伤寒等。

腹痛腹胀 篇3

患者, 20岁, G1P0, 因输卵管妊娠术后2+天, 腹痛、腹胀1+天于2014年1月5日入院。入院前2天, 患者因停经、腹痛、阴道流血在当地医院诊断为“异位妊娠”, 行腹腔镜下右侧输卵管开窗取胚术, 手术经过顺利。术后1天开始腹痛、腹胀, 呈进行性加重, 不能忍受, 伴心慌、气促。B超检查提示盆腹腔大量积液, 行腹腔穿刺抽出清亮草黄色积液约500 ml, 行腹水常规、生化、肌酐、尿素等检查未见明显异常。当地医院查血常规:WBC 30×109/L, N 0.89;肝功:白蛋白18 g/L。为进一步诊治, 于2014年1月5日转入我院重症医学科。

入院查体:T 37.7℃, P 121/min, R 29/min, BP123/80 mm Hg, 身高160 cm, 体重46 kg。平车推入, 神志清楚, 皮肤黏膜正常, 心肺无异常。腹部膨隆, 腹部触诊有肌紧张, 全腹压痛、反跳痛, 叩诊腹部移动性浊音 (+) 。辅助检查:血常规:WBC 21.14×109/L, N0.85。尿常规:尿酮体 (±) , 尿隐血 (++) , 镜检红细胞5~8/HP。肝功能:总蛋白32 g/L, 白蛋白13 g/L, 尿素4.2 mmol/L, 肌酐57μmol/L, 尿酸255μmol/L, 淀粉酶171 U/L, 脂肪酶107 U/L。凝血功能检查:PT15.1 s, APTT 40.4 s。腹水生化:总蛋白29 g/L, 白蛋白13 g/L, 尿素4.1 mmol/L, 肌酐58μmol/L, 尿酸253μmol/L。腹水常规:黄色, 微浑, 李凡他实验阴性, 细胞总数2000×106/L, 多核细胞0.88。腹水培养结果未回。

初步诊断为: (1) 右侧输卵管妊娠行腹腔镜开窗取胚术后; (2) 腹腔积液待查:腹腔感染?脏器损伤 (泌尿系统损伤, 胃肠道损伤) ?特发性腹水?

2 讨论

李在蓉 (手术医院妇产科副主任医师) :患者因右侧输卵管妊娠于2+天前在全身麻醉下行腹腔镜下右侧输卵管妊娠开窗取胚术, 手术由具有多年妇产科临床经验的医师进行。追问术中情况, 手术经过顺利, 术中解剖结构清楚, 术后按常规处理。该患者术后很快出现腹痛、腹胀, 首先需除外泌尿系统损伤, 但目前相关证据不支持。特转至重庆医科大学附属第一医院请各位专家会诊。

肖琳 (妇产科副教授) :患者系育龄期女性, 因“输卵管妊娠术后2+天, 腹痛、腹胀1+天”入院。对于妇科腹腔镜术后的腹腔积液需首先除外泌尿系统损伤导致尿瘘, 或肠道损伤导致肠瘘的可能。但目前腹水相关检查结果不支持腹腔积液为尿液或含肠内容物。对于该患者, 需考虑腹腔镜术后特发性腹水的可能。该疾病为腹腔镜术后一种罕见的并发症。目前国内外报道的病例数较少, 命名也不统一, 如, 特发性腹水、一过性腹水、急性腹水综合征等, 且无明确的诊断标准, 如术后腹腔积液达到多少, 持续时间多长可以诊断, 均没有统一标准。该并发症经积极对症处理后, 有一定自愈性。对于这类患者, 由于腹腔镜术后腹腔出现大量的淡黄色引流液, 部分患者可能由于大量丢失液体而出现脱水症状, 如少尿、口渴、乏力等, 如果未及时引流, 患者可有腹胀等不适, 并且可能并发感染。实验室检查提示为漏出液, 需与胃肠道、泌尿道损伤以及肝硬化所致腹水相鉴别。通过对比患者腹水、血清以及尿液肌酐值可初步与泌尿道损伤鉴别。泌尿道损伤患者的腹水肌酐值往往介于血清及尿液肌酐值之间。必要时可结合静脉肾盂造影、膀胱镜或输尿管镜检查并在有经验的泌尿科医生综合评价下排除。特发性腹水目前发病机制尚不明确, 查阅国内外文献后, 多考虑可能系患者体质瘦弱、术中麻醉、光源、CO2气腹形成所导致腹腔压力的变化、手术器械消毒液 (如戊二醛) 的刺激等, 导致腹腔内大网膜、肠系膜、腹膜壁等毛细血管的通透性改变, 血管内液体大量渗出, 引起大量腹水。经积极对症支持治疗后症状可逐渐好转, 并发感染者需加强抗感染治疗。

唐良萏 (妇产科教授) :患者为育龄期女性, 入院前2天有腹腔镜手术史, 术后短期内出现腹痛、腹胀及大量腹腔积液, 需考虑以下五方面原因: (1) 泌尿系统损伤:该患者有明确的妇科手术史, 且短时间内出现腹水, 需首先排除泌尿系统损伤。但患者手术经过顺利, 解剖结构清晰, 腹水生化亦不支持腹水为尿液集聚形成, 基本可排除泌尿系统损伤所致, 必要时可行泌尿系统CT及静脉尿路造影等检查。 (2) 胃肠道损伤, 主要为肠管损伤, 是一种严重的并发症。多数肠管损伤发生于气腹针和套管插入时, 或是分离粘连时, 多为穿孔性损伤;其次为肠管的电损伤, 存在继发性穿孔的可能。穿孔所致的化学性和细菌性炎症均可导致严重的盆腹膜炎症。肠道损伤者根据损伤的部位和严重程度出现症状体征的时间早晚可不一, 一般在术后数小时至数天出现腹膜炎症状, 腹痛、腹胀呈进行性加重、可伴呕吐及发热, 查体有明显腹肌紧张和腹部压痛及反跳痛, 移动性浊音可不明显。该患者于腹腔镜术后1天开始出现腹痛、腹胀, 查体腹部膨隆, 腹部触诊有肌紧张, 有全腹压痛、反跳痛等腹膜刺激征表现。叩诊腹部浊音 (+) 。需想到肠管损伤的可能, 但胃肠道损伤所致临床表现包括症状和体征往往更严重, 如不及时处理, 很快出现全腹膜炎及感染性休克;腹水一般不会很多, 腹水中常含有淀粉酶等消化液成分, 并可见细菌。该患者的临床表现及辅助检查不支持, 基本可排除。 (3) 感染性:包括普通细菌感染和特殊细菌感染。前者包括如G+菌、G-菌、非特异性微生物如支原体、衣原体等, 后者包括结核杆菌等。该患者体质较差, 有手术史, 术后1天出现发热、腹痛、腹胀、血象升高, 这些表现支持腹腔感染, 可行腹水需氧菌、厌氧菌培养, 进一步明确诊断, 同时加强抗感染治疗。 (4) 特发性腹水:有以下几种可能:其一, CO2气腹刺激引起, 属非常特殊的情况, 前面肖琳副教授已分析, CO2气体可能导致腹腔内腹膜或毛细血管的通透性改变, 液体大量渗出, 引起大量腹水。其二, 腹腔植入物刺激所致, 追问病史, 该患者术中在用0.9%氯化钠液冲洗后腹腔内注入了防粘连药物医用几丁糖10 ml。药物可致部分患者呈超敏反应, 局部刺激产生腹膜大量渗出, 腹水形成, 因此, 该患者药物刺激产生腹水亦不能除外。 (5) 不明原因所致, 即现有条件包括实验室条件及影像学检查均不能查出确切病因的腹水, 尚需在积极支持对症处理的同时密切观察病情变化, 进一步查找原因。该患者特发性腹水合并感染的可能性较大。

梁思敏 (泌尿科教授) :输尿管与骨盆漏斗韧带、子宫动脉较为接近, 故妇科手术时易受到损伤。腹腔镜异位妊娠手术很少出现此并发症, 但若存在盆腔病变如粘连致输尿管位置改变或出血导致手术视野不清等情况也可致其损伤。输尿管可被切断、缝扎, 也可被电凝灼伤, 术后可出现腹痛、发热、血尿, 并可伴有白细胞升高等。但该患者腹水生化检查基本可排除泌尿系统损伤的可能, 可行泌尿系统CT及静脉尿路造影检查以除外, 必要时需进一步检查 (如, 双侧输尿管镜检) 以排除。

黄文祥 (感染科教授) :患者临床表现为腹痛、腹胀及腹水, 且为术后出现, 感染的可能性较大, 包括普通细菌感染和特殊细菌感染。普通细菌感染, 患者入院前有腹腔镜手术史, 起病急, 病程较短。腹部体征重, 有明显的压痛、反跳痛、肌紧张。入院后查血常规:WBC 21.14×109/L, N 0.85, 以上特点支持腹腔感染的诊断。但该患者腹水培养未找到细菌, 由于腹水细菌培养的阳性率较低, 故不能依此排除。此外, 还需考虑特殊细菌感染, 如生殖系统结核, 由人型结核杆菌侵入机体后在女性生殖器引起的炎症性疾病, 多发生于20~40岁生育年龄妇女。常常继发于肺、肠、肠系膜淋巴结、腹膜等器官的结核。患者可出现腹痛、腹胀及腹水, 但以少量、中等量为多见, 腹水量较多时可出现移动性浊音, 且腹水多为渗出液, 外观为草黄色、澄清, 为浆液样液体。当腹腔结核病灶伴感染后可引起急性腹膜炎, 从而出现急腹症相关的一系列表现。该例患者为生育期女性, 有手术史, 机体抵抗力较低, 故需考虑结核的可能。辅助检查CT提示双侧胸腔积液, 双肺下叶斑片模糊影。腹水常规及腹水生化检查提示为渗出液。但患者入院后查血常规以中性粒细胞明显增高为主, 淋巴细胞大致正常, 同时追问患者病史, 既往无结核病史及结核接触史, 无贫血、发热、消瘦、午后低热、盗汗、食欲不振等不适。术中子宫、输卵管、卵巢表面均未见明显粟粒样结节。以上为不支持点, 必要时可进一步行胸片、胸部CT、结核菌素试验、结核抗体检测等以帮助诊断。

黄纪坚 (重症医学科副教授) :腹水及腹腔液体积聚过多, 常为慢性肝病患者失代偿时最先出现的体征。在腹水患者中, 至少80%患者腹水的基础病因是肝硬化。因此, 在常见的腹水原因中, 除外上诉几种原因, 还应该考虑肝源性腹水。肝源性腹水多为慢性肝病患者失代偿期的表现, 这类患者一般有长期的慢性肝脏疾病的病史, 可同时伴有脾大、胃底食管静脉曲张、黄疸、营养不良等。有肝源性腹水的患者发展到晚期可出现自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、胸腔积液、肝性脑病等并发症, 其预后差。该病例中患者为育龄期女性, 20岁, 有大量腹水, 有低蛋白血症, 有腹腔感染的症状及体征, CT提示有胸腔积液及心包积液。但患者起病急、病程短, 既往无肝炎、肝病等病史。查肝功除蛋白低外其余各项均无明显异常。所以暂不考虑肝源性腹水。其他因素如心力衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、结核性腹膜炎等也是腹水较为常见的原因。但结合患者既往病史及相关辅助检查的结果, 目前可暂不考虑, 必要时仍需进一步完善相关辅助检查及请相关科室会诊以排除。

3 治疗经过

该患者转入我院后, 立即完善相关辅助检查:2014年1月6日泌尿系+全腹部CT检查:肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及双肾平扫未见明显异常;腹、盆腔积液, 右肾包膜下少许积液, 目前未见明显输尿管增粗积水征象。双侧胸腔积液, 临近肺组织外压性不张, 双肺下叶斑片模糊影;心包少量积液。2014年1月7日大剂量静脉尿路造影检查:双肾、输尿管及膀胱未见明显异常。2014年1月8日行CT血管造影 (CTA) +CT尿路成像 (CTU) 检查:腹主动脉及双侧肾动脉未见明显异常;双侧肾盂、肾盏及输尿管未见明显狭窄及扩张, 膀胱腔内可见导尿管充盈缺损。完善相关辅助检查的同时给予泰能 (亚胺培南、西司他丁) +奥硝唑注射液抗感染治疗, 10天后改为哌拉西林他唑巴坦, 并予输注白蛋白、肠外营养等补液对症支持处理;同时予以腹腔引流, 6天共引流出腹腔积液约4620 ml, 病情逐渐好转。入院第13天后患者无发热、腹胀、腹痛等, 复查B超未见明显腹腔积液, 血常规及各项生化指标基本恢复正常, 准予出院。出院后1月, 电话随访患者一般情况可, 无腹痛、腹胀, 当地医院复查B超无异常。